ينشر وقاية في هذا العدد الفصول الثاني والثالث والرابع من قرار وزيرة الصحة العامة رقم (8) لسنة 2022، بإصدار اللائحة التنفيذية للقانون رقم (22) لسنة 2021 بتنظيم خدمات الرعاية الصحية داخل الدولة، والتي تتضمن ضوابط الانتفاع بخدمات الرعاية الصحية لحاملي البطاقة الصحية، وضوابط الانتفاع بخدمات الرعاية الصحية لحاملي بطاقة التأمين الصحي، وضوابط وإجراءات التسجيل. وجاء في الفصل الثاني من القرار:

الفصل الثاني
ضوابط الانتفاع بخدمات الرعاية الصحية لحاملي البطاقة الصحية

مادة (2)
تُصدر مؤسسة حمد الطبية أو مؤسسة الرعاية الصحية الأولية، بحسب الأحوال، البطاقة الصحية للأشخاص المنصوص عليهم في المادة (6) من القانون.
ويكون تقديم خدمات الرعاية الصحية بالمنشآت الصحية الحكومية، لحاملي البطاقة الصحية سارية المفعول وفقاً لأحكام القانون.
ويُعفى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة من تقديم البطاقة الصحية.
مادة (3)
يُقدم طلب الحصول على البطاقة الصحية، على النموذج المُعد لهذا الغرض، مرفقاً به صورة من البطاقة الشخصية.
ويتم إصدار البطاقة الصحية بعد التحقق من صحة البيانات المدونة في الطلب واستيفاء الرسم المُقرر.
وللإدارة المختصة، بالتنسيق مع الجهات المختصة، أن تعتمد آليات أخرى تقوم مقام البطاقة الصحية للتعريف بالمريض.
 
مادة (4)
يتم إصدار بطاقة صحية للمواطنين، وتكون سارية المفعول لمدة عشر سنوات، وتكون مدة صلاحية البطاقة الصحية سنة واحدة بالنسبة للفئات الأخرى التي يصدر بها قرار من مجلس الوزراء وفقاً لحكم المادة (6) من القانون، وتُجدد تلقائياً من تاريخ دفع الرسم المُقرر، وتُعد البطاقة ملغاة إذا فقد حاملها أيا من الاشتراطات المنصوص عليها في القانون أو هذه اللائحة.
وتسري صلاحية البطاقة من تاريخ إصدارها، وتنتهي بنهاية مدتها، ومع ذلك تنتهي مدة صلاحية البطاقة للفئات الأخرى، المنصوص عليها في الفقرة السابقة، بانتهاء إقامة من صدرت باسمه.
مادة (5)
إذا لم يُقدم المريض، من غير المواطنين، بطاقة صحية سارية لدى المنشآت الصحية الحكومية، وجب عليه أداء الرسوم والأجور المستحقة عن خدمات الرعاية الصحية كاملة.
 
الفصل الثالث
ضوابط الانتفاع بخدمات الرعاية الصحية  لحاملي بطاقة التأمين الصحي

مادة (6)

يجب على شركة التأمين تزويد صاحب العمل أو المُستقدم بحسب الأحوال، ببطاقات التأمين الصحي الخاصة بالمستفيدين في ذات اليوم الذي يدفع فيه قسط التأمين الصحي.
وللإدارة المختصة، بالتنسيق مع الجهات المختصة، أن تعتمد آليات أخرى تقوم مقام بطاقة التأمين الصحي للتعريف بالمريض.
 
مادة (7)

يستحق حامل بطاقة التأمين الصحي تلقي العلاج داخل شبكة مُقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعاقد معهم من قبل شركة التأمين.
 
مادة (8)

يكون صاحب العمل مسؤولاً عن سداد أقساط التأمين الصحي للعاملين لديه وزوجه وثلاثة من أولاده ممن لم يبلغوا ثمانية عشر عاماً، ويحل صغار الأولاد محل من بلغ الثامنة عشرة منهم، بحسب ترتيب ميلادهم.
وإذا كان كلا الزوجين يعملان، فإن مسؤولية سداد أقساط التأمين الصحي عنهما تقع على صاحب عمل كل منهما وتكون مسؤولية سداد أقساط التأمين الصحي عن الأولاد المستحقين على صاحب العمل الذي يعمل لديه الأب.
وإذا كانت الزوجة تعمل وزوجها لا يعمل، فإن مسؤولية سداد الأقساط عنها وعن زوجها وأولادها المستحقين تقع على صاحب العمل الذي تعمل لديه

مادة (9)

تشمل خدمات الرعاية الصحية الأساسية للوافدين، الخدمات الوقائية والعلاجية والتأهيلية، وغيرها من الخدمات المبينة بالملحق رقم (1) المُرفق بهذه اللائحة.

مادة (10)

تشمل خدمات الرعاية الصحية الإضافية، التي يجوز لصاحب العمل أو المُستقدم توفيرها للعاملين لديه أو مُستقدميه، جميع الخدمات غير الواردة ضمن الخدمات الأساسية.

مادة (11)

تشمل خدمات الرعاية الصحية الأساسية للزائرين خدمات الطوارئ والحوادث، على النحو المُبين بالملحق رقم (2) المرفق بهذه اللائحة
 
الفصل الرابع
ضوابط وإجراءات التسجيل

مادة (12)

تمسك الإدارة المختصة سجلاً خاصاً لقيد الأشخاص الطبيعيين والمعنويين المُرخص لهم، الذين يرغبون في مزاولة الأنشطة المتعلقة بالتأمين الصحي الإلزامي أو الإضافي أو كليهما، ويكون تنظيم السجل على النحو التالي:
1. يتكون السجل من عدد من الصحائف، تخصص كل صحيفة منها لقيد شخص واحد.
2. يتم ترقيم صحائف السجل والقيد فيها بحسب تاريخ التسجيل بمزاولة الأنشطة المتعلقة بالتأمين الصحي، وللإدارة المختصة تبويب البيانات التي تشملها صحائف القيد بالطريقة التي تراها مناسبة.
3. يتم مراجعة وتحديث البيانات الواردة بالسجل كل ستة أشهر، وكلما دعت الحاجة إلى ذلك، ويجوز للشخص المسجل طلب تعديل بياناته كلما اقتضى الأمر ذلك.
4. لا يجوز تعديل أو شطب بيانات السجل إلا بناء على قرار من الإدارة المختصة، ويتم تصحيح الأخطاء المادية بحضور ذوي الشأن.
وتُنشئ الإدارة نسخة إلكترونية من السجل، تتضمن ذات البيانات الواردة بالسجل الورقي.

مادة (13)

يُقدم طلب التسجيل من صاحب الشأن أو من ينيبه إلى الإدارة المختصة على النموذج المُعد لهذا الغرض، مرفقا به المستندات المؤيدة له.

مادة (14)

لشركة التأمين، المُرخص لها بمزاولة أعمال التأمين، أن تتقدم إلى الإدارة المختصة بطلب تسجيلها لتقديم التغطية التأمينية لخدمات الرعاية الصحية الأساسية أو خدمات الرعاية الصحية الإضافية أو كليهما، ويجب أن يكون الطلب مستوفياً ومرفقاً به ما يلي:
1. بيان صفة مُقدم الطلب وما يفيد تفويضه في التوقيع.
2. نسخة من ترخيص مزاولة أعمال التأمين ساري المفعول، على أن يكون التأمين الصحي من الأغراض المُرخص لها بمزاولتها.
3. إقرار باتخاذ ما يلزم للمحافظة على أمن وسرية بيانات المستفيدين.
4. نسخة من السجل التجاري.
 5. ما يثبت قدرتها على حماية وحفظ البيانات المتعلقة بنظام التأمين الصحي واسترجاعها وتحليلها داخل الدولة.
6. بيانات شبكة مُقدمي خدمات الرعاية الصحية الذين سيوفرون الخدمات الصحية بموجب وثيقة التأمين.
7. بيان آلية البت في الشكاوى التي ستطبقها شركة التأمين للتعامل مع أي شكوى قد تنشأ مع أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية الآخرين.
8. إقرار بالالتزام بإخطار الإدارة المختصة بأي تغييرات تطرأ على نشاط شركة التأمين قبل إجرائها بثلاثين يوماً على الأقل.
9. أية بيانات أخرى تطلبها الإدارة المختصة.
 
مادة (15)

لمُقدم خدمات الرعاية الصحية، المُرخص له، أن يتقدم بطلب للإدارة المختصة لتسجيله في نظام التأمين الصحي لتقديم خدمات الرعاية الصحية الأساسية أو الإضافية أو كليهما للمستفيدين، ويجب أن يكون الطلب مستوفياً ومرفقاً به ما يلي:
1. بيان صفة مُقدم الطلب وما يفيد تفويضه في التوقيع.
2. نسخة من ترخيص المنشأة الصحية ساري المفعول.
3. نسخة من السجل التجاري.
4. ما يثبت حماية وحفظ البيانات المتعلقة بنظام التأمين الصحي واسترجاعها وتحليلها داخل الدولة.
5. بيان تفصيلي بعناصر خدمات الرعاية الصحية التي يرغب في توفيرها.
6. إقرار باتخاذ ما يلزم للمحافظة على أمن وسرية بيانات المستفيدين.
7. بيان تفصيلي عن نظم المعلومات التي يمتلكها مُقدم خدمات الرعاية الصحية، وقدرته على الالتزام بالإجراءات ونظم المعلومات التي تُقررها الوزارة والمحافظة على سريتها، فيما يتعلق بنظام التأمين الصحي.
8. إقرار بإخطار الإدارة المختصة بأية تغييرات في إجراءات عمل مُقدم خدمات الرعاية الصحية فيما يخص التأمين الصحي، قبل إجرائها بثلاثين يوماً على الأقل.
9. الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على جودة خدمات الرعاية الصحية، وفقاً للقرارات الصادرة عن الوزارة.
10. ضوابط ومتطلبات التعاملات الإلكترونية التي تُقررها الإدارة المختصة، للتواصل معها أو مع شركة التأمين أو أي طرف ثالث تُحدده شركة التأمين بما يتيح تبادل البيانات المختلفة بالسرعة الممكنة.
11. بيان آلية البت في الشكاوى التي سيطبقها مُقدم خدمات الرعاية الصحية للتعامل مع أي شكوى قد تنشأ مع أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية الآخرين.
12. أية بيانات أخرى تطلبها الإدارة المختصة.

مادة (16)

لشركة إدارة المطالبات المُرخص لها، أن تتقدم إلى الإدارة المختصة بطلب تسجيلها للعمل في نظام التأمين الصحي الإلزامي أو التأمين الصحي الإضافي أو كليهما، ويجب أن يكون الطلب مستوفياً ما يلي:
1. بيان صفة مُقدم الطلب وما يفيد تفويضه في التوقيع.
2. نسخة من الترخيص الصادر لها كشركة إدارة مطالبات من الجهات المعنية، على أن يكون ساري المفعول.
3. نسخة من السجل التجاري.
4. ما يثبت تطبيق الشركة لنظام متكامل يمكنها من تسوية المطالبات وحفظ البيانات المتعلقة بنظام التأمين الصحي واسترجاعها وتحليلها داخل الدولة.
5. إقرار باتخاذ ما يلزم للمحافظة على أمن وسرية بيانات المستفيدين.
6. بيان آلية البت في الشكاوى التي ستطبقها شركة إدارة المطالبات للتعامل مع أي شكوى قد تنشأ مع أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية الآخرين.
7. إقرار بإخطار الإدارة المختصة بأي تغييرات تطرأ على نشاط الشركة قبل إجرائها بثلاثين يوماً على الأقل.
8. أية بيانات أخرى تطلبها الإدارة المختصة.

مادة (17)

لوسيط التأمين الصحي المُرخص له أن يتقدم إلى الإدارة المختصة بطلب تسجيله للعمل في نظام التأمين الصحي الإلزامي أو التأمين الصحي الإضافي أو كليهما، ويجب أن يستوفي الطلب ما يلي:
1. بيان صفة مُقدم الطلب وما يفيد تفويضه في التوقيع.
2. نسخة من الترخيص الصادر له للعمل كوسيط تأمين صحي من الجهة المعنية على أن يكون ساري المفعول.
3. نسخة من السجل التجاري.
4. قائمة بشركات التأمين التي يرغب مُقدم الطلب في التعامل معها.
5. أية بيانات أخرى تطلبها الإدارة المختصة.

مادة (18)

تتولى الإدارة المختصة دراسة طلبات التسجيل المُقدمة من أصحاب الشأن والبت فيها، وإخطار صاحب الشأن بقرارها على عنوانه الوطني أو بأي وسيلة أخرى تفيد العلم، خلال ثلاثين يوماً من تاريخ استيفاء المستندات المطلوبة تقديمها، وإذا صدر القرار بالرفض وجب أن يكون مسبباً، ويعتبر مضي مدة الثلاثين يوماً المُشار إليها دون رد على الطلب رفضاً ضمنياً له.
ويجوز لمن رُفض طلبه أن يتظلم من قرار الرفض وفقاً لحكم المادة (25) من القانون.
وفي حال قبول طلب التسجيل يمنح الطالب شهادة تسجيل، بعد سداد الرسوم المُقررة.

مادة (19)

تكون مدة التسجيل سنة، قابلة للتجديد لمدة أو مدد أخرى مماثلة.
ويجب أن يُقدم طلب التجديد خلال الثلاثين يوماً السابقة على انتهاء مدة التسجيل.
وتنتهي مدة صلاحية التسجيل بانتهاء صلاحية الترخيص الممنوح من الجهة المختصة وعدم تجديده خلال الفترة المحددة.

مادة (20)

مع عدم الإخلال بأي من أوجه المسؤولية المُقررة قانوناً، يلغى بقرار من الوزير، بناء على توصية الإدارة المختصة، بعد إجراء التحقيق اللازم، تسجيل شركة التأمين أو مُقدم خدمات الرعاية الصحية أو شركة إدارة المطالبات أو وسيط التأمين الصحي، بحسب الأحوال، بعد إنذار المخالف وعدم قيامه بإزالة أسباب المخالفة، وفقاً لحكم المادة (37) من القانون، وذلك في الحالات التالية:
1. إلغاء أو سحب الترخيص الممنوح له من الجهة المعنية بالدولة.
2. تعمد تزويد الإدارة المختصة بمعلومات أو بيانات غير صحيحة.
3. عدم مباشرة النشاط لمدة تجاوز تسعين يوماً من تاريخ التسجيل، بالنسبة لشركات التأمين ومُقدمي خدمات الرعاية الصحية.
4. رفض شركة التأمين قبول طلبات جديدة لتوفير التغطية التأمينية، أو توقف مُقدم خدمات الرعاية الصحية عن مباشرة النشاط، وذلك لمدة تزيد على تسعين يوماً.
5. الإخلال بضوابط ومتطلبات سرية البيانات والمعلومات الخاصة بالمستفيدين ومُقدمي الرعاية الصحية.
6. عدم القدرة على الوفاء بالالتزامات المُقررة بموجب القانون وهذه اللائحة، بالشكل الذي قد يؤدي إلى الإضرار بأطراف العلاقة التأمينية الآخرين.
7. الاحتيال أو إساءة الاستخدام أو المساهمة فيهما أو تسهيلهما أو التغاضي أو عدم الإبلاغ عنهما.
8. منع أو إعاقة الزيارات الميدانية الإشرافية التي تقوم بها الإدارة المختصة بأي وجه.

مادة (21)

تتولى الإدارة المختصة إخطار المخالف، على العنوان الوطني أو بأي وسيلة تفيد العلم، بقرار إلغاء التسجيل.
وفي حال إلغاء تسجيل مُقدم خدمات رعاية صحية، تقوم الإدارة المختصة بإخطار شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات بذلك على العنوان الوطني أو بأي وسيلة تفيد العلم، خلال ثلاثة أيام عمل من تاريخ صدور قرار الإلغاء،
وعلى شركة التأمين تحديد مُقدم خدمة رعاية صحية آخر، وفقاً للقواعد والإجراءات التي تُحددها الإدارة المختصة.
ولصاحب الشأن التظلم من قرار الإلغاء المُشار إليه، وفقاً لحكم المادة (39) من القانون.
 
مادة (22)

يجوز للإدارة المختصة، بموافقة الوزير، إيقاف تسجيل شركة التأمين أو مُقدم خدمات الرعاية الصحية أو شركة
إدارة المطالبات أو وسيط التأمين الصحي، بحسب الأحوال، لمدة لا تجاوز ستين يوماً، بعد إنذار المخالف على
عنوانه الوطني أو بأي وسيلة تفيد العلم، بإزالة أسباب المخالفة خلال المدة المُحددة، وذلك في الحالات التالية:
1. الإخلال بضوابط ومتطلبات التعاملات الإلكترونية المُقررة من الإدارة المختصة.
2. تزويد الإدارة المختصة بمعلومات أو بيانات غير صحيحة، عن غير قصد.
3. عدم الإفصاح عن أي تعارض مصالح قد ينتج عن مشاركته في التأمين الصحي الإلزامي، بما يخالف حكم المادة (24) من القانون.
وإذا لم يقم المخالف بإزالة أسباب المخالفة المُشار إليها في الفقرة السابقة، بعد انقضاء مدة الإيقاف، يُلغى تسجيله بقرار من الوزير، بناءً على توصية الإدارة المختصة.
 
مادة (23)

تتولى الإدارة المختصة إخطار شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات ومُقدم خدمات الرعاية الصحية ووسيط
التأمين المخالف، بحسب الأحوال، بقرار إيقاف التسجيل على العنوان الوطني أو بأي وسيلة تفيد العلم.
وفي حال إيقاف تسجيل مُقدم خدمات رعاية صحية تقوم الإدارة المختصة بإخطار شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات بذلك، خلال ثلاثة أيام عمل من تاريخ صدور قرار الوقف، وتضع الإدارة المختصة الإجراءات المتعلقة بتحويل المستفيدين إلى مُقدم خدمة رعاية صحية آخر.
ولصاحب الشأن التظلم من قرار الإدارة المُشار إليه في المادة السابقة، وفقاً لحكم المادة (25) من القانون.